Jahresbericht Swiss Surgical Teams (SST) 2018

Dr. med. André Rotzer, Präsident Swiss Surgical Teams

Das Jahr 2018 ist für die Swiss Surgical Teams bezüglich Einsätze wiederum ein erfolgreiches Jahr.
Zusätzlich konnten wir wieder Stipendiaten bei uns in der Schweiz begrüssen: Dr Hasanbek (Khorog) war sechs Monate im Waid- und Triemlispital. Dr. Faruhk ist für zwölf Monate am USB in Basel.

Projekt Tajikistan (Jürg Bärtschi, Projektleiter)

In diesem Jahr führten die Swiss Surgical Teams erneut zwei Einsätze im Frühling und Herbst durch, an welchen 44 Teammitglieder während total 98 Wochen teilnahmen. Die Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsministerium, der Aga-Khan-Foundation und dem DEZA-Büro in Dushanbe ist nach wie vor sehr gut. Wir werden von allen im Rahmen der Abmachungen unterstützt. Mit dem Gesundheitsministerium fanden nach beiden Einsätzen Treffen statt, wo über den Stand der Arbeiten berichtet und aktuelle Probleme und ihre möglichen Lösungen diskutiert werden konnten.

Während der Einsätze traten keine unerwarteten Probleme oder Zwischenfälle auf und alle Teammitglieder kehrten bei guter Gesundheit nach Hause zurück. In den meisten Projekten waren teilweise deutliche Fortschritte zu erkennen. Der Verlauf des Gesamtprojektes bestätigt die Ausrichtung unserer Strategie auf ein langjähriges Engagement von 10 bis 15 Jahren. Wir müssen aber auch feststellen, dass gewisse Gegebenheiten wie die knappen finanziellen Mittel (fehlende Medikamente und Geräte, mangelhafte Infrastruktur) und die Beeinflussung der medizinischen Abläufe durch individuelle wirtschaftliche Überlegungen nicht oder nur sehr schwer zu ändern sind. Optimistisch stimmt die Tatsache, dass mit zunehmender Dauer des Projektes das Vertrauen unserer Projektpartner deutlich gestiegen ist und die meisten mit sehr viel Motivation mit uns zusammenarbeiten.

Einsatzorte und Projekte:

• Khorog (P. Sandera, A. Rotzer und Teams)

Am Einsatz im Spital im Pamir nahmen im Mai und September neben Chirurgen, Anästhesisten und OP-Pflegepersonal auch eine Gynäkologin, eine Urologin, ein Radiologe und ein Techniker teil. Die meisten dieser Teammitglieder hatten bereits früher an Einsätzen teilgenommen und konnten mehrheitlich Fortschritte in ihren Gebieten feststellen. Grundsätzlich gibt es aber keine nennenswerte interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Behandlungspfade sind wie überall in Tajikistan wenig strukturiert.

Die Eröffnung des neuen Spitals der Aga-Khan-Foundation wird die Spitallandschaft komplett verändern, auch weil die besten Ärzte des alten Spitals in die neue Institution wechseln werden. Die Projektleitung und der Vorstand der SST haben beschlossen, vorerst in beiden Spitälern tätig zu sein, damit auch mit den bisher ausgebildeten Fachpersonen weiter zusammengearbeitet werden kann. Der Entscheid wird je nach Entwicklung periodisch überprüft.

• Dangara (G. Liesch, S. Mayer und Team)

Im Spital in Dangara fand im April der 5. Workshop statt, an welchem vier Chirurgen, zwei Anästhesisten und zwei OP-Pflegepersonen von den SST teilnahmen. Neben dem Laparoskopietraining wurden Fortbildungen zu den häufigsten Operationen, zu Hygiene, Antibiotika- und Flüssigkeitstherapie und anästhesiologischen Grundlagen u.a.  angeboten. Total nahmen 51 Personen aus 10 verschiedenen Spitälern am zweiwöchigen Training teil. Ab 2019 wird der Workshop in Quabadyion durchgeführt. Hier wird ein neues Spital gebaut und es können dort auch Mitarbeitende aus umliegenden Spitälern am geplanten Workshop teilnehmen.

• Republican Oncological Center Dushanbe

Gynäkologie (E. Wight): Heute wird bei Frauen mit Mamma-Ca eine totale Mastektomie mit axillärer Lymphadenektomie durchgeführt. Da labortechnisch bisher keine Hormonrezeptoren nachgewiesen werden können, erhalten alle Frauen eine – fast immer ungenügend dosierte – Chemotherapie. Um dies zu verbessern, wurde der Laborleiter in dieser Untersuchungstechnik in Basel ausgebildet. Zudem absolviert ein junger tajikischer Arzt zurzeit als Stipendiat ein Praktikum am Unispital Basel, um sowohl die brusterhaltende Operationstechnik als auch die gesamte, heute aktuelle Behandlungsstrategie zur erlernen. Sobald die entsprechenden Gerätschaften in Dushanbe installiert sind, werden die Antikörper geliefert, damit die Untersuchungen durchgeführt und die Therapie entsprechend angepasst werden können. Diese Verbesserung stellt einen Meilenstein in der Behandlung des Mamma-Ca dar und wird vielen Frauen eine unnötige Chemotherapie ersparen. 

Viszeralchirurgie (J. Wydler und Team): Bei den zwei Einsätzen in diesem Jahr lag der Hauptfokus auf dem Teaching des Chefarztes der Abteilung, der sehr motiviert für die Zusammenarbeit ist. Sowohl bei den diagnostischen Verfahren, bei den Operationstechniken und auch bei den postoperativen Behandlungen bestehen hier grosse Defizite. Nach längeren Diskussionen und Einsatz von viel Herzblut ist es diesen Herbst erstmals gelungen, ein Tumor-Board durchzuführen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in den meisten Bereichen fast inexistent, so dass dieser Event ebenfalls einen Meilenstein in der Behandlung dieser Patienten darstellt.

Thoraxchirurgie (R. Schmid und Team): Es wurde vor allem deshalb die Einfürung der Thorakoskopie gestartet, um sie als diagnostisches Mittel zu installieren, damit den betroffenen Tumorpatienten ein grosser Eingriff – häufig nur zur Stellung der Diagnose – erspart werden kann. Die Thorakoskopien werden im Oncological Center und im Spital in Machiton ausserhalb von Dushanbe durchgeführt. In Machiton wurden grosse Fortschritte gemacht, die Eingriffe können dort sowohl von chirurgischer als auch von anästhesiologischer Seite schon in akzeptabler Qualität durchgeführt werden.

Interventionelle Schmerztherapie (Th. Böhlen): In bisher drei Einsätzen wurden verschiedene Verfahren der interventionellen Schmerztherapie instruiert. Es besteht ein grosser Bedarf im Land und bisher war niemand darin ausgebildet. Es ist wichtig, dass gerade bei so spezialisierten Verfahren mehrere Personen ausgebildet werden, damit dieses Projekt nachhaltig sein kann. Ab 2019 sind zweimalige Einsätze pro Jahr und die Schulung mehrerer Ärzte und Ärztinnen vorgesehen.

• Kinderchirurgie am Republican Medical Center Karabolo (A. Dietl, B. Fritschi und Team)

Dieses Jahr wurden wiederum zwei Einsätze durchgeführt. Schwerpunkte waren kinderurologische und viszeralchirurgische Eingriffe, Verbesserung des Instrumentierens, der Materialaufbereitung, der Hygiene und der Sicherheit während der Eingriffe. Vom Gesundheitsministerium waren bei beiden Einsätzen 2 Personen vor Ort, was die Wichtigkeit dieses Projektes für die Behörden belegt. Die tajikischen Partner waren sehr motiviert und kooperativ. Es konnten viele Verbesserungen nicht nur bei den Operationstechniken, sondern auch in der Diagnostik und Planung der Eingriffe festgestellt werden. So wurden erstmals gleich zu Beginn ein Wochenprogramm und danach täglich ein Operationsprogramm erstellt. Von unserem Anästhesisten wurden im April erstmals fünf Liter Händedesinfektionslösung nach dem Rezept der WHO hergestellt, nachdem er selber alle Messgefässe und Flüssigkeiten in einer Apotheke gekauft hatte. Damit konnte auch dem Gesundheitsminister demonstriert werden, dass die Herstellung von alkoholischem Händedesinfektionsmittel vor Ort problemlos machbar ist. Im Oktober gab es eine Weiterbildung mit 120 Spitalangestellten. Von der Spitalseite wurden zehn Liter der Lösung hergestellt und auf allen Abteilungen verteilt. Falls dies nun langfristig beibehalten wird, wird das sicher als Meilenstein in die Geschichte des SST-Projektes in Tajikistan eingehen. Sehr bewährt hat sich auch, dass das Team vor dem Einsatz einen Brief mit genauen Instruktionen zum Ablauf des Einsatzes geschickt hat. Dadurch waren von Anfang an eine grosse Anzahl geeigneter Patienten vorhanden und der Einsatz konnte so sehr effizient gestaltet werden.

Positive Entwicklungen des Tajikistan-Projektes

• Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsministerium: Unser Projekt hat offenbar strategische Bedeutung für die tajikischen Behörden, da sie uns in jeder Hinsicht sehr stark unterstützen und auch nach jedem Einsatz persönliche Treffen stattfinden.
• Kooperation in allen Projekten: Durch die nun schon vierjährige Zusammenarbeit haben sich persönliche Verbindungen entwickelt, welche für den Erfolg des Projektes sehr vorteilhaft sind.
• Kooperation mit der Aga-Khan-Foundation: Diese Kooperation ist für uns vor allem für die Logistik sehr wichtig. In Gesprächen mit dem neuen lokalen Chef konnte sichergestellt werden, dass diese Kooperation in der bisherigen  Form bestehen bleiben soll.
• Gebrauch von Sauerstoff: Nach unseren Interventionen und den Massnahmen des Ministeriums ist die Anwendung von Sauerstoff und auch Pulsoxymetern deutlich gestiegen. Von unseren Teammitgliedern mussten nur noch in wenigen Fällen bedrohliche Hypoxien beobachtet werden. Es ist aber wichtig, dass wir die Entwicklung hier kontinuierlich verfolgen.
• Umsetzung von Hygienemassnahmen: Ein Erfolg ist die erstmalige Produktion von alkoholischem Händedesinfektionsmittel im Karabolo und die Steigerung der Aufmerksamkeit durch die vielen Fortbildungen.

Hauptprobleme im operativen Bereich

• Anwendung veralteter Operationstechniken
• Allgemeine Hygiene im Operationssaal: Nicht individueller Instrumentengebrauch, ungenügende Abdeckungen, mangelhafte Einhaltung von Hygienemassnahmen, fehlende Handhygiene
• Eingeschränkte Verfügbarkeit von Medikamenten und Materialien
• Fehlender Geräteunterhalt
• Ungenügende interdisziplinäre Zusammenarbeit
• Wenig evidenzbasierte Behandlungsabläufe (Diagnostik, Operationsentscheide und –planung, Rapportwesen, Dokumentation u.a.)
• Perioperative Behandlungen: Antibiotikaprophylaxe, Flüssigkeitstherapie (inklusive Transfusionen), Schmerztherapie, regelmässige Wundkontrollen und Verbandswechsel unter Einhaltung der Hygiene u.a.

Für die weitere Arbeit der SST ist es sehr wichtig, dass wir weiterhin Entwicklungsschwerpunkte festlegen, welche wir in allen Teilprojekten nach gleichen Grundlagen behandeln und mit dem Gesundheitsministerium regelmässig diskutieren. Nur so kann es gelingen, die Wahrnehmungs-schwelle zu erreichen, die für eine langfristige Verbesserung notwendig ist. Sehr wichtig ist die konsequente Fokussierung aller SST-Mitglieder auf die kontinuierliche Ausbildung aller Partner. Verbessert werden kann die Effizienz der Einsätze durch eine gute Absprache mit den tajikischen Stellen jeweils vor den Einsätzen, so dass man gleich nach Ankunft mit der eigentlichen Arbeit beginnen kann.

Zu guter Letzt ist einmal mehr zu erwähnen, dass der Haupterfolgsfaktor dieses Projektes im enormen persönlichen Engagement unserer Mitglieder liegt.

Projekt Tansania (André Kind, Projektleiter)

2018 fanden 2 Einsätze in Tabora am Kitete Regional Referral Hospital statt. Im Mai und November waren jeweils Teams aus ÄrztInnen, Hebammen und Technikern in Tansania. Es war der insgesamt sechste bzw. siebte Einsatz vor Ort.

Die Situation in Tabora ist von Seiten der ärztlichen Versorgung in der Gynäkologie und Geburtshilfe weiterhin schwierig. Aktuell befinden sich zwei Ärzte in der Facharztweiterbildung für Gynäkologie und Geburtshilfe in Daressalam. Der erste der beiden sollte im Herbst 2019 nach Tabora zurückkehren und die Leitung in der Frauenheilkunde wieder übernehmen; der Zweite im Herbst 2020.  In Tabora sind im Moment nur drei junge Ärzte in der Frauenklinik, die alle wenig Erfahrung im Fachgebiet haben. Trotzdem müssen diese Leitungsfunktionen für das gesamte Team übernehmen und stehen völlig unvorbereitet vor schwierigen medizinischen Herausforderungen.

Auch die Hebammen kämpfen weiterhin mit Personalknappheit. Eine einzige Fachkraft muss zahlreiche Geburten managen, komplizierte Verlegungen aus dem Umland in Empfang nehmen, sowie Risikopatientinnen auf der Station betreuen. Hierbei ist der individuelle Wissensstand sehr unterschiedlich. Allerdings durften wir auch auf mehrere neue und altbekannte, teils vielversprechende Hebammen treffen. Der Schwerpunkt unserer Arbeit vor Ort lag daher wie auch schon in den vergangenen Einsätzen in der Aus- und Weiterbildung des medizinischen Personals.

Es wurden täglich Lehrvisiten auf der Schwangerenstation durchgeführt, die neben fachlichen Kompetenzen auch strukturiertes Arbeiten im Team und Arbeitsabläufe vermitteln sollten. Zudem fanden unter grosser Begeisterung der Belegschaft mehrere Fortbildungen zum Thema Partogramm, Präeklampsie/Eklampsie sowie praktische Übungen zur Vakuumentbindung statt. Die Ärzte wurden zusätzlich im Bereich des ambulanten Patienten-Managements geschult, die OP-Technik beim Kaiserschnitt wurde aufgefrischt und schwierige Operationen konnten durch unser Team assistiert werden.

Ein weiterer Schwerpunkt lag im Training des geburtshilflichen Ultraschalls: seit dem letzten Einsatz konnten drei weitere Ärzte bzw. Hebammen einen Ultraschall-Basiskurs, organisiert von der schweizerischen Office-Stiftung im Norden Tansanias absolvieren. Diese drei Ultraschall-Neulinge brachten ihre erlernten Kompetenzen erfreulicherweise mit grosser Motivation in den Alltag ein: Es wurde im Akkord unter unserer Supervision sonographiert; teils kamen die ÄrztInnen und Hebammen in ihrer Freizeit, um die Untersuchungen durchzuführen.

Eine ebenfalls wichtige Aufgabe war die Rekrutierung geeigneter Kandidaten für nationale Aus- und Weiterbildungsprogramme. Unser Team durfte einige vielversprechende Nachwuchs-Pflegekräfte kennenlernen, die aufgrund ihrer herausragenden Leistungen in ihrer weiteren Ausbildung unterstützt werden sollen. Beispielsweise werden jeweils ein Arzt und eine Hebamme nächstes Jahr den Ultraschall-Basiskurs besuchen dürfen. Ein Arzt wird ab Herbst 2019 in Daressalam seine dreijährige Facharztausbildung beginnen. Zwei Hebammen werden ab Mai 2019 für 3 Monate im Unispital Basel hospitieren. Auch wird die Weiterbildung einer erfahrenen, uns mittlerweile gut bekannten Hebamme finanziert werden, so dass diese in Zukunft ihrer Fähigkeit entsprechend eine Leitungsposition übernehmen kann.

Wie bereits in den vorhergehenden Einsätzen waren unsere Techniker von unschätzbarem Wert, um die Arbeitsbedingungen vor Ort zu verbessern. Ihre Kreativität wurde durch erschwerte Arbeitsbedingungen täglich mehrfach herausgefordert:

In der Werkstatt fehlt es an allem; um Ersatzteile wie Glühbirnen, Schrauben etc. zu bekommen, muss jedes einzelne Teil in einer langen, bürokratischen Prozedur angefordert werden. Die Folge sind einheimische Techniker in einer Werkstatt ohne Geräte und Ersatzteile und damit einhergehend sinkender Motivation. Umso willkommener war die fachkundige Hilfe unserer Spezialisten, die nicht nur zahlreiche medizinische Geräte wie Sauerstoffkonzentratoren und Neugeborenen-Reanimationseinheiten wieder flott machen konnten, sondern auch kaputte Türen in OP und Gebärsaal auf unkomplizierte und unkonventionelle Art und Weise zu reparieren vermochten. Immer dabei die tansanischen Kollegen, die neben technischem Know-how einen gehörigen Schwung Motivation mitnahmen, nicht zuletzt durch die immense Anerkennung der Kolleginnen und Kollegen, die sich über die reparierten Geräte freuen konnten.

Bereits vor Jahren wurde ein neuer OP-Trakt gebaut, der jedoch aufgrund erheblicher Mängel nie in Betrieb genommen werden konnte. So müssen Notfall-Kaiserschnitte nach wie vor in dem alten, recht weit entfernt liegenden OP durchgeführt werden, was Personal und Patienten logistisch viel zu oft vor grosse Herausforderungen stellt. Daher soll der neue OP-Trakt, der sich direkt neben dem Gebärsaal befindet, so umgebaut werden, dass er endlich in Betrieb genommen werden kann. Hierzu fanden mehrere Begehungen und Vermessungen statt, so dass die Planung baulicher Veränderungen in Angriff genommen werden kann.

Für das Frühjahr 2019 soll eine Fortbildung für Anästhesietechniker der Region Tabora in Tabora stattfinden. Die Planung dazu wurde mit dem Regional Medical Officer abgestimmt und die Schirmherrschaft darüber von ihm selbst übernommen.

Insgesamt konnten wir viele positive Veränderungen im Kitete Hospital feststellen: Trotz Personalfluktuation wurden medizinische Standards etabliert und ein Minimum an Privatsphäre für die Patientinnen geschaffen. Wir trafen auf motivierte etablierte und neue Mitarbeiter, die in Zukunft gefördert werden können. Langfristig wird durch die Ausbildung kompetenter ÄrztInnen und Hebammen der Grundstein gelegt, um das Kitete Hospital als qualitativ hochwertiges Referenzzentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zu etablieren.

Die Abteilung für Chirurgie am Kitete Hospital wird neu wieder von einem Chirurgen geleitet. Nachdem er seine Facharztausbildung zum orthopedic surgeon in Daressalam finanziert von den Swiss Surgical Teams (SST) beendet hat, beginnt er jetzt wieder mit der Arbeit. Er hat grosse Pläne mit der Abteilung. Was davon realisierbar sein wird und wie weit er mit dem Aufbau der Abteilung gekommen ist, wird im Mai 2019 von den SST evaluiert. Von dieser Evaluation hängt dann auch das weitere Engagement des SST im Bereich der Chirurgie in Tabora ab.

Projekt Südpazifik (Martin Walliser, Projektleiter)

Die Pacific Islands Orthopaedic Association (PIOA) ist eine Gesellschaft, die sich seit mehreren Jahren intensiv um die traumatologisch-orthopädische Ausbildung von Fachärzten im südpazifischen Raum bemüht. Die Organisation arbeitet mit australischen Organisationen (AOA, Outreach) zusammen. Die modular gestaltete Ausbildung besteht aus mehreren Fachmodulen, die jeweils in einem Spital in einer Inselprovinz durchgeführt werden. Mittlerweile ist der Lehrgang in Form eines Master-Abschlusses der Universität Samoa akzeptiert.

Zusätzlich werden fachliche Begleitungen der mittlerweile bald 30 Teilnehmer aus 8 Ländern jeweils an ihren Arbeitsorten durchgeführt. Das Ziel ist, mit den lokalen Chirurgen ihre jeweiligen Behandlungsschwerpunkte mit ihren vorhandenen Mitteln zu optimieren und gleichzeitig ihre Indikationsstellung, die Behandlungsschemata sowie die chirurgische Technik zu verbessern.

Seit 2015 nehmen Schweizer Chirurgen über das SST an den Ausbildungsmodulen der PIOA teil, hier ist einer der Schwerpunkte die Führung und Schulung einer Trauma-Datenbank, die schon seit 1994 auf den Solomon Islands in Betrieb ist und seither weiter ausgebaut wurde. Mittlerweile gibt es sogar eine handytaugliche APP Version und Forschungsprojekte mit der Charité Berlin im Bereich der Infektiologie. Dazu kommen Visitationen und Operationseinsätze.

Der SST Schwerpunkt hat sich aber in den letzten Jahren zunehmend auf diese Visitationen verlagert. 2018 wurden zwei Einsätze durchgeführt in Papua Neuguinea. Einerseits eine Visitation in Wabag, Enga Province in PNG im Monat April 2018, andererseits eine Visitation der beiden Spitäler Lae, Angau Memorial General Hospital, PNG und Nunga Hospital, Rabaul, PNG im Juni 2018.

Während beider Einsätze war der Schwerpunkt die Optimierung des OP-Betriebes in den entsprechenden Spitälern. Zusätzlich wurden in den Rapporten, Sprechstunden und zusätzlichen Fortbildungen Indikationen, Methoden und Nachbehandlungen diskutiert und geschult. Im OP wurden dann vorwiegend die Prinzipien der Osteosynthesen, das Weichteilmanagement und operative Standardtechniken verbessert, sowie diverse neue Techniken mit den bestehenden materiellen und personellen Möglichkeiten eingeführt. So konnte zum Beispiel in Lae das SIGN Marknagelsystem neu eingeführt und instruiert werden.

Die Arbeit in einem Zweierteam hat sich sehr bewährt und ermöglicht es, in mehreren Bereichen im Klinikbetrieb tätig zu sein. Abgesehen davon, dass im OP Programm immer ein Teammitglied im OP präsent sein und die organisatorischen und technischen Probleme lösen kann.

Die Arbeit in diesem Umfeld ist nicht immer einfach, insbesondere kommt ein doch recht tropisches Klima dazu und die Wohnsituation sowie die Sicherheitssituation spielen eine zusätzliche Rolle.  Wenn man aber die Fortschritte und die Resultate anschaut, scheint doch die Effizienz dieser Visitationen ausgesprochen gross.

Aussichten:

Diese Art von Einsätzen wird in den nächsten Jahren weiterhin unser Schwerpunkt bleiben. Das Ziel ist es, weitere fähige Traumatologen aus der Schweiz zu rekrutieren und über mehrere Einsätze in das Projekt zu integrieren. So haben wir für das Jahr 2019 schon zwei Teams mit je einem “erfahrenen” und einem neuen Chirurgen zusammengestellt. Unsere Schwerpunktspitäler sind vorwiegend Häuser mit gut ausgebauten OP-Kapazitäten sowie einem gut ausgebauten Implantat-Beschaffungskonzept. Zusätzlich muss der Verantwortliche für die Traumatologie erfolgreich am PIOA Ausbildungslehrgang teilnehmen und in der Leitung der Klinik involviert oder sogar selber Chefarzt sein, sowie über längere Zeit am selben Spital arbeiten. So können wir für die Zukunft des Projektes die beste Kontinuität sicherstellen.

Glarus, 26. März 2019